Formulaire de réclamation

1.a — Données personnelles du demandeur

Nom / Raison sociale

Prénom

SIREN / LEI

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Téléphone

Email

1.b — Données du contact (si différentes du 1.a)

Les données du contact sont-elles identiques au demandeur ?

Oui Non

Nom / Raison sociale

Prénom

SIREN / LEI

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Téléphone

Email

Lien entre le contact et le demandeur (ex. : conseil, parent…)

2.a — Données du représentant légal (si applicable)

Disposez-vous d’un représentant légal ?

Non Oui

2.b — Détails du contact (si différent du 2.a)

Les données du contact sont-elles identiques au représentant légal ?

Oui Non

3 — Informations relatives à la réclamation

3.a — Merci de préciser les références de l’investissement ou de la convention passée sur lequel porte votre réclamation (par exemple : date de l’investissement, nom du Porteur de projet et/ou raison sociale ou autres références si pertinentes) :

3.b — Description de l’objet de la réclamation (merci de spécifier clairement et précisément l’objet de la réclamation) :

3.c — Date(s) des faits à l’origine de la réclamation :

3.d —Description des dommages, pertes ou préjudices occasionnés (le cas échéant) :